Sprzedaż Ratalna Wniosek

Stan Cywilny:

kawaler/panna*,

zamężny/a*,

rozwód*,

wdowiec/wdowa*,

Imię:	Nazwisko:
e-mail:
PESEL:	Nr dowodu osobistego:	data ważności

Adres zameldowania

Miejscowość:		Kod pocztowy:
Ulica:		Nr domu:
Telefon:

Adres korespondencyjny

Miejscowość:		Kod pocztowy:
Ulica:		Nr domu:

Przedmiot zakupu:

Przedmiot zakupu		cena detal.
Ilość rat:

Na poczet ceny zakupu wnoszona jest kwota w wysokości:

OŚWIADCZAM, ŻE UZYSKUJĘ DOCHODY Z TYTUŁU:

Zatrudnienie

Emerytura

Renta

Prowadzenie działalności gospodarczej

Prowadzenie gospodarstwa rolnego

Zatrudnienia na:	na czas nieokreślony*
	określony*

od:

do:

NIP:
Telefon:
wynagrodzenie netto:	zł

Emerytura:	w wysokości	zł			nr świadczenia
					nr legitymacji

Renta

od dnia

/ / r.

w wysokości

zł netto,

nr świadczenia
nr legitymacji

Prowadzenie działalności gospodarczej:

od dnia

/ / r.

NIP prowadzonej działalności

dochody w wysokości

zł netto miesięcznie;

Prowadzenia gospodarstwa rolnego:
od dnia	/ / r.	dochody w wysokości	zł netto miesięcznie,


nazwa placówki handlowej/Agenta	telefon

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z treścią ustawy z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133 poz. 883)